Näkökulma: Kilpirauhassairauksilla on Monimutkaisia Yhteyksiä Muihin Sairauksiin

Kilpirauhasongelmien hoidosta T3-monoterapialla ja T4+T3yhdistelmähoidoilla on tehty viime vuonna Valviraan useita ilmoituksia. Suomen Endokrinologiyhdistys on antanut asiassa lausunnon [1], johon viitataan Duodecimin terveyskirjaston hypotyreoosin hoitoa käsittelevässä oppimateriaalissa [2]. Asiaa on käsitelty myös Lääkärilehdessä [3]. Lausunnon mukaan hypotyreoosin diagnosointiin tai poissulkemiseen riittävät TSH ja T4-V. TPOAb mitataan ainoastaan, jos lievä subkliininen hypotyreoosi on todettu. Edelleen T3-Vja rT3määritykset eivät ole tarpeen, eikä hormonikorvaushoitoa tule käyttää masennuksen tai jaksamattomuuden hoitoon [1]. rT3-määrityksiin liittyvä kiistely liittynee keskeisesti siihen, että vakiintunutta hoitolinjaa edustavat tahot katsonevat perinteisen hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhanen-mallin riittäväksi, kun taas vaihtoehtoisia hoitolinjoja edustavat tahot käyttävät laajempia useamman palautesilmukan malleja kuten Dietrich ym. [4]. Näissä erääksi keskeisistä ilmiöistä nousee ns. Non-Thyroidal Illness -syndrooma (NTIS). Medscape Reference määrittää NTI-syndrooman tilaksi, jossa toimintahäiriötä itse kilpirauhasessa ei ole, mutta joidenkin kilpirauhashormonien toiminta elimistössä on poikkeavaa muun somaattisen syyn vuoksi [5]. Ilmiössä on pääosin kyse elimistön sopeutumisesta sitä rasittavaan sairauteen. Muutokset tapahtuvat osin kudostasolla, joten seerumin pitoisuudet eivät kuvaa solunsisäistä tilannetta [6], [7]. Kilpirauhashormonien metabolia vaihtelee syndroomassa sekä sairauden tilan (akuutti vs. krooninen) mukaan että elinkohtaisesti [8]. T3/rT3-suhteen on todettu korreloivan somaattisen sairauden vakavuusasteen kanssa [9]. rT3-pitoisuudet eivät seuraa T4tai T4-V-pitoisuuksia [5], [7]. T4-substituutio saattaa kohottaa rT3-pitoisuutta. T4-V laskee viiterajan alapuolelle vasta sairauden vakavimmassa vaiheessa, ja TSH kohoaa väliaikaisesti vasta remissiovaiheessa [5]. Ennen remissiota TSH pysyy keinotekoisen alhaalla vähentyneen TRH-tuotannon ja tulehdussytokiinien vaikutuksen vuoksi [10], [11]. NTI-syndroomassa siis voi esiintyä kilpirauhashormonivaikutuksen alentumista, joka ei ole todettavissa TSHmäärityksellä, ja T4-V-määrityksellä vain sairauden vakavimmassa vaiheessa. Vastaavasti mittaamattomankaan matala TSH ei indikoi hypertyreoosia [11]. Paras NTI-syndrooman indikaattori saattaa olla T3-määritys [10]. Hypotyreoosin neuropsykiatriset ilmentymät sisältävät mm. masennuksen, kognitiivisen toiminnan häiriöt, apatian, psykomotorisen hitauden ja jopa dementiaoireet, ja hypertyreoosin ilmentymät vastaavasti dysforian, ahdistuneisuuden, ärtyneisyyden, epävakauden ja keskittymiskyvyttömyyden [12], [13]. Masennuksessa selkeä hypotyreoosi on harvinaista, mutta subkliinisten muotojen esiintyvyydeksi masennuksessa kokonaisuutena on arvioitu 8-17 % ja hoitoresistentissä masennuksessa jopa 50 % [13]. Hoitoresistenttiys voi liittyä autoimmuuniteetin tai muun somaattisen syyn diagnosoimatta jäämiseen. Aiemmassa suomalaisessa tutkimuksessa kohonneita rT3-arvoja todettiin naisilla unipolaarisessa depressiossa sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisilla jaksoilla [14]; taustasyyt jäivät tällöin selvittämättä. Autoimmuunityreoidiitissa voi esiintyä vaiheittain tai päällekkäin sekä hypoettä hypertyreoosiin liittyviä oireita. Se voi liittyä laajempaan autoimmuunisairauskokonaisuuteen tai ilmetä vain psykiatrisina oireina [12], [13]. Endokrinologiyhdistyksen lausunto [1] esittää TPO-vasta-aineiden mittaamista ainoastaan jos TSH ja T4V eivät ole viitearvoalueilla, mikä jättäisi suurimman osan autoimmuunityreoidiittipotilaista diagnosoimatta. Myös psykiatrian hoitosuosituksissa mainitut seikat jäävät huomiotta. On kyseenalaista, onko autoimmuunitai NTIS-peräisten psykiatristen oireiden hoitaminen tavanomaisin psykiatrisin käytännöin tuloksellista. Ongelmallista on, ettei toistaiseksi ole keinoja hoitaa autoimmuunitulehdusta [15], [16]. Seleenilisän on todettu laskevan vastaainetasoja joissakin, mutta ei kaikissa tutkimuksissa ja näyttöä ei ole siitä, että seleeni parantaisi potilaiden vointia [17], [18]. NTI-syndrooman soveltuvasta hoidosta ei ole yksimielisyyttä [5]. Toistaiseksi näyttö kilpirauhashormonihoidon toimivuudesta on heikohkoa [11]. Nykyisen hoitokäytännön kannalta ensisijaista lienee perusteellinen paneutuminen somaattisten syiden (esim. krooniset infektiot, joita ei voi todeta CRP-pohjaisilla indikaattoreilla) etsintään ja hoitoon. Tyypillisesti sivuutettu kroonista uupumusta aiheuttava infektiotyyppi ovat suolistoparasiitti-infektiot, joita yleisestä käsityksestä poiketen esiintyy myös Euroopassa. NTI-syndrooman, infektiosairauksien, hypotyreoosin sekä psykiatristen oireiden verkko näyttää vahvasti päällekkäiseltä, mikä edellyttää käytäntöjen uudelleenmäärittelyä ja erikoisalojen välistä yhteistyötä. Epämääräisesti tai psykiatrisesti oireilevilta potilailta tulisi selvittää ainakin autoimmuunityreoidiitin ja NTI-syndrooman esiintyvyydet. Psykiatriset oireet voivat selittyä osin suoranaisilla somaattisilla syillä ja osin somaattisen sairauden aiheuttaman psyykkisen traumatisoitumisen, kuten kroonisesta uupumuksesta aiheutuvien elämänhallinnan ja toimintakyvyn ongelmien seurauksina. Hyvin kontrolloituja eteneviä tutkimuksia tarvitaan vastaamaan kysymykseen, minkälaisella kilpirauhashormonihoidolla voitaisiin auttaa NTI-syndroomaa sairastavaa.